Ablehnung mit der Begründung, dass die Helmtherapie neuerdings grundsätzlich nicht mehr übernommen wird?

[sunflower3373]

Hallo,

unsere Tochter bekommt nächste Woche Mittwoch Ihren Helm. Die Asymmetrie beträgt 1,2 cm, allerdings ist bei ihr die Verschiebung der Ohrachse (ear-shift) mit 1,5 cm sehr ausgeprägt. Uns wurde gesagt, dass die Kasse den Helm wahrscheinlich nicht zahlen wird (zu geringer Asymmetriewert), wir haben uns trotzdem dafür entschieden. Ich finde, sogar als Nicht-Mediziner kann man sich vorstellen, dass das später mal Probleme mit dem Kiefer etc. geben wird, wenn nichts unternommen wird. Von den ästhetischen Gesichtspunkten mal ganz abgesehen… Wir wollten schnellstmöglich mit der Therapie beginnen, da unsere Tochter schon 8 Monate alt ist.
Die Krankenkasse hat gestern eine Ablehnung geschickt, allerdings kam es hier gar nicht erst zur Einzelfallprüfung. Es gibt scheinbar ein neues Grundsatzgutachten des MDK, aus dem die Empfehlung an die Kassen hervorgeht, die Therapie vorerst nicht mehr zu übernehmen. Zitat: „Die Helmtherapie wird derzeit als Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingestuft.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Behandlung von nicht-synostotischen Schädelasymmetrien durch
Kopforthesen noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Eine Einzelfallbegutachtung u. a. nach der Begutachtungsanleitung Außervertragliche „Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)“ durch den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung kommt somit nicht in Betracht.

In der Anlage erhalten Sie den bewertenden Auszug aus dem Grundsatzgutachten des Medizinischen Dienstes.

Das Gutachten wurde bereits 2010 erstellt, der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung hat dies im Sommer 2011 erläutert und an die Krankenkassen weitergegeben.
Nach unseren Informationen ist die aktuelle rechtliche Vorgabe den Kliniken bekannt.“

Unsere BKK (Mobil Oil) zieht sich erstmal darauf zurück. Wir werden natürlich Widerspruch einlegen, denn andere Kassen zahlen ja auch. Uns würde daher alle Bewilligungsbescheide aus den letzten 3 – 4 Monaten extrem helfen.

Vielen Dank und viele Grüße,

Sunflower3373

[huzzels]

Hallo,

das scheint ein "Standardschreiben" der Mobil Oil zu sein. Wir heben letzten Mittwoch das selbe Schreiben bekommen 🙁
Wir werden die Woche noch unseren Widerspruch einlegen.

[dini84]

hallo,
ja die bkk mobil oil stellt sich in letzter zeit wohl sehr quer hat man uns die tage in hannover im anna stift auch bestätigt.

unsere tochter hat ihren helm vor 2 wochen bekommen, genau da haben wir die 1. ablehnung der bkk bekommen, widerspruch eingelegt und 1 woche später die 2. ablehneung bekommen mit der begründung das nach dem bundesverfassungsgerichtsurteil vom 6.12.2005 folgende kriterien erfüllt sein müssen:

-vorliegen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden erkrankung
-fehlende behandlungskriterien
-vorliegen von indizien für eine nicht ganz entfernt liegende aussicht auf heilung oder auf eine spürbare positive einwirkung auf den krankheitsverlauf sowie
-vorliegen einer gewissenhaften fachlichen einschätzung des arztes, der die behandlung befürwortet.

so bei uns tritt alles ein außer der erste punkt und den finde ich schon sehr makaber.

seit letzte woche liegen die unterlagen nun bei unserem anwalt und die bkk hat auch schon post von ihm bekommen,ich berichte gerne wie es ausgegangen ist.

lg dini

[huzzels]

"dini84" schrieb:
1 woche später die 2. ablehneung bekommen mit der begründung das nach dem bundesverfassungsgerichtsurteil vom 6.12.2005 folgende kriterien erfüllt sein müssen:

-vorliegen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden erkrankung
-fehlende behandlungskriterien
-vorliegen von indizien für eine nicht ganz entfernt liegende aussicht auf heilung oder auf eine spürbare positive einwirkung auf den krankheitsverlauf sowie
-vorliegen einer gewissenhaften fachlichen einschätzung des arztes, der die behandlung befürwortet.

Moment, da steht aber ein ODER :
[quote="zum Beschluss des Ersten Senats"]
…
Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
…

[huzzels]

Hm, das zitieren war wohl nix 😉

auf alle Fälle hier nachzulesen: http://www.bundesverfassungsgericht.de/entscheidungen/rs20051206_1bvr034798.html

Und danke für den Text vom 2. Ablehnen, so kann ich es gleich beim Widerspruch reinschreiben.

Ach ja, auch wir bekamen am Tag der Helmanpassung glich noch die Ablehnung zugeschickt 🙁

[sunflower3373]

Hallo dini,

danke für die ausführliche Antwort, ich werde das dann auch gleich im Widerspruch mal mit "ansprechen".

Ich würde mich freuen, wenn Du mal berichtest, wie es ausgegangen ist.

Ich drücke uns allen die Daumen!

Viele Grüße

sunflower3373

[LéonMarcel]

Hallo mein Sohn ist jetzt 6 Monate alt und braucht dringend die Helmteraphie aber die AOK Oberhausen weigert sich die kosten zu übernehmen und alleine können wir sie leider nicht tragen könnt ihr mir vielleicht helfen und mir zusagen eurer Krankenkasse schicken damit ich da mehr druck machen kann das wäre echt lieb, denn ich bin echt verzweifelt und weiß nicht weiter.

Liebe Grüße Rebekka

[sunflower3373]

So, wir waren ja heute zur Helmanpassung im Annastift. Hier das erstaunliche Ergebnis meiner Umfrage bei betroffenen Eltern zum Thema Kostenübernahme:

– 3 Bewilligungen durch AOK Niedersachsen
– 1 Bewilligung durch Techniker KK
– 1 Bewilligung durch BKK EWE

– 1 Ablehnung durch Barmer
– 1 Ablehnung durch BKK Novitas

Bei den Ablehnungen laufen natürlich die Widersprüche.

Mit 5 Bewilligungen habe ich nicht wirklich gerechnet, schon gar nicht von der AOK. Eine Frechheit, dass die Mobil Oil einfach so pauschal ablehnt! Na mal sehen, was der Widerspruch bringt.

Wir geben die Hoffnung nicht auf.

Schönen Abend,

sunflower3373