- This topic has 5 Antworten, 1 Teilnehmer, and was last updated Januar 30, 2012 11:02 pm by
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Kurz zu uns und unser Problem mit der „Bösen AOK Sachsen“
Wir haben Zwillinge und sind seit Anfang November 2011 dran, einen Helm zubekommen. Ein Kind hat es dringend nötig der andere ist ein Grenzfall.
-Beantragt am 10.11.2011 schriftlich bei der Krankenkasse.
-Geplanter Helmtermin 15.12.
-Ablehnung der Krankenkasse am 14.12 oder 15.12 !!!
(was für ein Zufall, lassen einem keine Zeit zum regagieren)
-Helm verschoben um einen Monat.
-Widerspruchschreiben mit Frist zur Antwort
-Frist wurde von Krankenkasse nicht eingehalten
– 15.01.2012 Schreiben von Krankenkasse das der Widerspruch zur Widerspruchstelle weitergeleitet wurde.
– Anruf bei Widerspruchstelle
Info bekommen „Es tagt ein Ausschuss und bespricht ihren Fall Anfang März“
Da rutsche mir doch glatt was raus am Telefon.
– Nun bekommt erst mal ein Kind einen Helm in 2 Wochen und wir schauen was passiert und treten in Vorleistung.Also hier geschobene Zeit von der Krankenkasse ca. 6 Monate.
Also ruhig mit der Helmtherapie anfangen. Bis die von der Krankenkasse fertig sind, ist das Kind erwachsen.
Hier ein paar Widerspruchschreiben zur Orientierung die ich auch bekommen habe. Dafür danke.
Wer noch mehr hat ruhig dazu stellen.Widerspruch gegen Bescheid vom 09.12.2011 –
Ablehnung zur Kostenübernahme für die KopfortheseSehr geehrte Frau xy,
Sie haben mir am 09.12.2011 schriftlich mitgeteilt, dass Sie die Kosten für Max nicht übernehmen. Dagegen lege ich Widerspruch ein.
Bei Max liegt seit der Geburt eine sehr ausgeprägte Schädelasymmetrie vor. Anhand der Werte aus dem Klinikum xy und den beigelegten Fotos ist eine erhebliche Kopfdeformität erkennbar. Wie Sie zusätzlich dem Arztbrief vom 12.12.2011, entnehmen können, ist es zwingend notwendig, dass Max diese Kopforthese bekommt.
Wir haben bis jetzt von regelmäßiger Krankengymnastik (seit der Geburt), regelmäßige Lagerung beim Schlafen und Osteopathie alles probiert, jedoch ohne Erfolg. Die Übungen führen nur leider aber nicht zu dem gewünschten Erfolg, weswegen uns der behandelnde Arzt zu der Helmsprechstunde überwiesen hatte.
Seit dem 11.10.2011 wurde der Kopf von Max innerhalb von 2 Monaten 3x mit einem Laser vermessen und es wurde keine Verbesserung festgestellt.Krankenkassen regen regelmäßig ihre Mitglieder zur Gesundheitsprävention an, um z.B. bestimmte Krankheiten nicht chronisch werden zu lassen. Für Max ist dies die einzige Möglichkeit weitere kostspielige Folgekosten und langwierigen Behandlungen vorzubeugen. Ganz abzusehen von den seelischen Problemen später im Kindergarten oder in der Schule, wenn Max wegen seines schiefen Kopfes, asymmetrischen Gesichts und seinen versetzten Ohren, Ziel zum Spot der anderen wird.
Wie wir von anderen betroffenen Eltern wissen, wird diese Therapie durchaus von verschiedenen Krankenkassen bezahlt, z.B. von den Betriebskrankenkassen, der IKK, DAK, IKK, BKK, PWC, TK und auch von der AOK. Auch gibt es durchaus sozialmedizinische Dienste, die diese Behandlungsart befürworten.
Ich möchte Sie dringend bitten, Ihre Entscheidung unter diesen Gesichtspunkten zu überdenken und beantrage deswegen, den Ablehnungsbescheid vom 09.12.2011 aufzuheben und die Kosten für Helmtherapie zu übernehmen. Über einen positiven Bescheid bis zum 06.01.2012 würden wir uns sehr freuen.
Fehlende medizinische Unterlagen können Sie bei Dr. xy im Klinikum xy anfordern.
Mit freundlichen Grüßen
Widerspruchempfehlung direkt vom Krankenhaus.
Erst hieß es ja klar wir helfen Ihnen und dann gab es dieses Schreiben mit der Anweisung formulieren sie es halt auf ihren Bedarf um. Mhhh ah ja Danke.
Max Mustermann KV.Nr. 123456789
Dynamische Kopforthese, Ihr Schreiben vom xySehr geehrte Damen und Herren,
gegen Ihre Ablehnung der Kostenübernahme müssen wir widersprechen. Zuerst möchte ich Sie darauf hinweisen, dass die Versorgung aufgrund einer ärztlichen Empfehlung erfolgte.
Bei Max liegt eine sehr ausgeprägte Schädelasymmetrie vor. Max hat eine Diagonaldifferenz von 16,1mm Normwert 0-5mm, daraus ergibt sich eineCVAI Wert von 6,7. Hier ist der Normwert <=5. Auch ist der CR- Wert (dieser drückt das Längen / Breitenverhältnis des Kopfes aus) mit 95,5% deutlich erhöht, da hier der Normwert <=85% ist. Dies stellt eine erhebliche Deformität dar und macht einer Versorgung von Max mit einer Dynamischen Kopforthese zwingend notwendig.
Die Funktion der Orthese ist in vielfacher Hinsicht durch weltweite Versorgungen in entsprechender Versorgungshäufigkeit nachweisbar. Max Diagnose fällt zudem auch in die Indikationsliste der Kopforthese. Wäre diese Funktion nicht gegeben, würde dieses Hilfsmittel schon längst vom Markt verschwunden sein. Niemand beurteilt die Funktion von Hilfsmitteln kritischer als der Endverbraucher, nämlich der Patient. Durch zahlreiche Publikationen wird die positive Wirkungsweise bestätigt und auch viele Ärzte und Therapeuten pflichten diesen Aussagen bei.
Folgeerscheinungen durch Nichtbehandeln sind schwer absehbar und nicht ausgeschlossen. Dies könnten belegter Weise Probleme mit den Kiefergelenken sein, bevorzugte Seh- und Hörhaltung des Kopfes, eventuell chronische Kopfschmerzen. Gleichzeitig können natürlich auch noch psychische Probleme auftreten, vor allem im Kindesalter, der Pubertätszeit und dem jungen Erwachsenenalter. Die Individualentwicklung ist momentan sicher nicht einschätzbar, aber durch die Verwendung der Orthese lenkbar und sicherer. Durch reichlich nachvollziehbare Presse-, Rundfunk-, und Meinungsäußerungen ist die Versorgungshäufigkeit belegt.
Wieso soll Max mit Ihrer Hilfe nicht die Lage gebracht werden eine bestehende Deformität zu beheben. Mögliche Folgeerscheinungen würden versucht ausgeschlossen zu werden. Ein Teil von Maxs zukünftiger Lebensqualität kann von dieser Versorgung abhängig sein.
Andere Krankenkassen bewerten die Kopfasymetrie eines Kleinkindes als behandlungswürdig und übernehmen die Kosten im Rahmen der Einzelfallentscheidung.
Ihre Ablehnende Haltung regt uns sehr zum Nachdenken an. Bis zum heutigen Zeitpunkt waren wir als Familie mit unsrer Krankenkasse sehr zufrieden. Mit Kind sieht man alles noch viel sensibilisierter.
In der Hoffnung auf nun eine positive Beurteilung unseres Antrages verbleiben wir mit freundlichen Grüßen.
Widerspruch gegen die Ablehnung zur Kostenübernahme für die Kopforthese
Sehr geehrte Frau xy,
in Bezug auf Ihr Schreiben vom 13.07.2011 widersprechen wir der Ablehnung für die Kostenübernahme der Kopforthese für meinen Sohn Max Mustermann.
Wie Sie dem Arztbrief vom 23.06.2011, Annastift Hannover, entnehmen können, ist es zwingend notwendig, dass Max diese Kopforthese bekommt.
In Ihrem Schreiben empfehlen Sie uns krankengymnastische Übungsbehandlungen, diese machen wir nun aber schon seit Anfang April in einer speziellen Praxis für Kinderphysiotherapie. Die Übungen führen nun leider aber nicht zu dem gewünschten Erfolg, weswegen uns der behandelnde Orthopäde zu der Helmsprechstunde überwiesen hatte.
Sollte Max die Kopforthese nicht bekommen, kann es zu es zu einer aufwändigen, kostspieligen und langwierigen kieferorthopädischen Behandlung kommen, siehe Arztbrief.
Wir bitten Sie, nun noch einmal den Antrag zur Kostenübernahme sorgfältig zu Prüfen und hoffen auf ein positives Ergebnis bis zum 29.07.2011.
Sollten wir bis dahin nichts von Ihnen gehört haben, werden wir beim Sozialgericht Klage gegen die Ablehnung einreichen.
Mit freundlichen Grüßen
Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für die Helmorthese von Max Mustermann
Mein Antrag auf Kostenübernahme vom: 15.Januar 2011
Sehr geehrter Herr xy,
hiermit widerspreche ich der Ablehnung der Kostenübername des o.g. Hilfsmittels.
In ihrer Ablehnung schreiben Sie, dass mein Sohn vorrangig Krankengymnastik durchführen soll. Mein Sohn ist seit 9 Wochen bei der Krankengymnastik. Es gibt auch Erfolge, die Muskulatur hat sich verbessert. Zu einer Verbesserung der Kopfasymmetrie führt das jedoch nicht, sondern fördert nur seine gesamten motorischen Fähigkeiten. Die Ohrenasymmetrie ist davon unberührt. Außerdem ist eine Vertikalisierung nach Absprache der Physiotherapeutin nicht altersentsprechend.
Das von ihnen empfohlenem Lagerungskissen ist bei meinem Sohn nicht empfehlenswert. Dieses Kissen kann nur einen abgeflachten Hinterkopf vermeiden. Das ist aber bei meinem Sohn nicht zutreffend, da er eine Kopf- und Ohrenasymmetrie aufweist. Außerdem sollten diese Kissen nur bis zum 4. Monat genutzt werden. Mein Sohn ist aber mittlerweile 9 Monate alt.
Zur besserer Verdeutlichung der Erfolge durch die Helmtherapie sende ich ihnen die neusten Befunde im Vergleich mit. Diese Ergebnisse zeigen nochmal deutlich, dass der Helm notwendig ist. Ohne die Therapie wird sich die Ohrenasymmetrie nicht verändern.
Da ich als Laie einem Facharzt vertrauen muss und die Kosten bei anderen Krankenkassen übernommen werden, bin ich davon ausgegangen, dass ich auch in meiner Krankenkasse gut versichert bin.
Ich bin gern bereit meinen Sohn bei MDK vorzustellen.Mit freundlichen Grüßen
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